Si vous êtes salarié, vous avez certainement souscrit à une mutuelle d’entreprise. Rares sont les complémentaires santé qui proposent une formule unique : la grande majorité des mutuelles propose aux adhérents de choisir la base de remboursement qui leur convient le mieux entre différentes propositions.
Mais il n’est pas toujours simple de s’y retrouver parmi les différentes formules proposées. Voici quelques indications sur les calculs de remboursement pour vous aider à sélectionner la mutuelle qui vous correspond le mieux.
Sommaire
Tarif conventionné et dépassements d’honoraires
Pour calculer le remboursement de vos soins et le fonctionnement de votre mutuelle santé, il faut tout d’abord comprendre ce qu’est le tarif de référence : les spécialistes et généralistes ont l’obligation de pratiquer au minimum des tarifs conventionnés.
Mais ils peuvent également appliquer des tarifs plus élevés pour leur consultation : c’est ce que l’on appelle les dépassements d’honoraire. Ainsi un médecin très expérimenté, et d’excellente réputation, exerçant dans un quartier aisé, peut parfaitement pratiquer de tarifs largement supérieurs aux tarifs conventionnels.
À titre d’exemple, le tarif conventionnel pour un médecin généraliste est de 23€ pour une consultation en cabinet. Mais certains généralistes facturent leur consultation jusqu’à 50€.Le différentiel entre le tarif pratiqué et le tarif conventionnel est appelé le ticket modérateur.
La sécurité sociale base le montant de ses remboursements sur un pourcentage du tarif conventionnel. La mutuelle assure un complément de remboursement par rapport à ce remboursement.
Tarifs des mutuelles, en pourcentage ou en forfait
Les tarifs des mutuelles sont très souvent présentés en pourcentage. Ce taux représente le montant du ticket modérateur qui est remboursé aux adhérents.
Ainsi, si un médecin généraliste pratique le tarif conventionnel, et que vous avez sélectionné une mutuelle proposant un niveau de garantie à 100%, la sécurité sociale prendra en charge une partie des tarifs. Votre mutuelle assurera le remboursement complémentaire de façon à ce que vous soyez intégralement remboursé de votre consultation.
Certaines complémentaires santé proposent des formules dont le montant de garantie est de 200%, voire 300%. Ces formules permettent de couvrir les dépassements d’honoraires de vos généralistes.
Par exemple, si vous vous rendez en cabinet de généraliste et que le médecin pratique un tarif de 30€, le remboursement de la sécurité sociale sera le même. En revanche, le reste à charge, que l’on appelle également ticket modérateur, sera pris en charge par la mutuelle.
Certaines couvertures santé proposent des grilles de tarifs forfaitaires. Un système de calcul plus simple qui permet d’avoir une visibilité claire sur les remboursements proposés. Souvent les couvertures santé proposent une grille de tarifs forfaitaire sur les prestations comme l’optique ou les frais dentaires par exemple.
Choisir la formule de mutuelle adaptée
Pour choisir la formule de mutuelle la plus adaptée à vos besoins, il vous faudra prendre en compte tous les soins médicaux que vous allez probablement devoir subir pendant les années à venir. Si vous avez des dépenses prévues en optique par exemple, ou que vos enfants doivent subir des consultations en orthodontie, prenez en compte ces critères dans votre choix de mutuelle.
De même si vous êtes un adepte des médecines douces, vous pouvez analyser les formules en fonction de ce critère.
